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Données personnelles


Sexe
Prénom
Nom
   
Numéro de téléphone avec préfixe
Adresse email
Adresse email (confirmation)
   
Date de naissance (JJ/MM/YYYY)
Lieu de naissance
Pays natal
Nationalité
   
Rue et numéro
Code postale
Ville
Pays
   
Membre dans un club fédéré L.W.W.F
 
Données administratifs
Choix formation
   
  par la prèsente je confirme que j'emainerai les documents suivants lors de la première session:
  • certificat médical, 6 mois de validité
  • preuve de paiement de la taxe pour timbres fiscaux de 48,-€ à la Recette de l'Adm. de l’Enregistrement - voir sous www.aed.public.lu
  • photo récente (format 45 x 35 mm)
   
  par la prèsente je m'engage à virer les frais du cours (chiffre mentionné en haut) sur le compte suivant:
  • compte: LU84 1111 0533 4592 0000
  • BIC: CCPLLULL
  • au nom de: Luxembourg Waterski and Wakeboard Federation
   

 

par la prèsente je certifie d’exactitude des renseignements communiqués sur le présent formulaire et s’engage à notifier d’éventuels changements au Commissariat des Affaires Maritimes, Ministère de l’Economie et du Commerce Extérieur.
   
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